AUTORIZACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA
DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN
Por la presente, autorizo expresamente al Organizador, sus directivos, coordinadores, árbitros, personal autorizado, servicios médicos contratados y prestadores de emergencia a realizar las gestiones razonablemente necesarias para procurar asistencia médica urgente cuando una situación implique un riesgo real o potencial para la salud, integridad física o vida del participante.
1. Limitaciones de la Autorización
Esta autorización se limita exclusivamente a situaciones en las que resulte necesaria una intervención inmediata para proteger la salud o integridad física del participante.
La presente autorización no obliga al Organizador a prestar servicios médicos propios ni constituye una garantía de atención sanitaria específica.
El Organizador realizará esfuerzos razonables para gestionar la asistencia de emergencia disponible según las circunstancias del evento y los recursos existentes al momento de producirse la contingencia.
2. Atención de Emergencia
Autorizo al Organizador a:
Solicitar asistencia médica de emergencia.
Requerir la intervención de profesionales de la salud.
Coordinar primeras atenciones médicas.
Solicitar servicios de ambulancia.
Gestionar traslados sanitarios cuando resulten necesarios.
Facilitar al personal médico la información relevante disponible sobre el participante.
3. Compromiso de Información
Me comprometo a informar oportunamente cualquier cambio relevante en la información médica o de contacto proporcionada en este formulario.
Asimismo, declaro que la omisión o inexactitud de información médica relevante puede afectar la capacidad de respuesta ante una emergencia.
4. Información Médica Relevante
Declaro que la siguiente información médica es correcta y se encuentra actualizada:
Alergias
No posee alergias conocidas.
Posee las siguientes alergias:
_____________________________________
Condiciones médicas relevantes
No posee condiciones médicas relevantes.
Posee las siguientes condiciones médicas:
_____________________________________
Medicación de emergencia
No utiliza medicación de emergencia.
Utiliza la siguiente medicación:
_____________________________________
_____________________________________
5. Cobertura Médica
Obra Social / Prepaga / Seguro Médico: _____________________
Número de Afiliado: _____________________
En caso de no poseer cobertura médica:
☐ Declaro que el participante no cuenta actualmente con cobertura médica.
6. Gastos Médicos
Salvo que exista una cobertura específica informada por el Organizador para el evento correspondiente, los gastos médicos, farmacéuticos, hospitalarios o de traslado que no se encuentren cubiertos por seguros contratados para el evento o por la cobertura médica del participante serán responsabilidad del participante o de su representante legal.
7. Contactos de Emergencia
Contacto Principal
Nombre y Apellido: _____________________________________________
Relación con el participante: _____________________________________________
Teléfono: _____________________________________________
Correo electrónico: _____________________________________________
Contacto Alternativo
Nombre y Apellido: ____________________________________________
Relación con el participante: ____________________________________________
Teléfono: ____________________________________________
Correo electrónico: ____________________________________________
8. Participantes Menores de Edad
Cuando el participante sea menor de edad, quien suscribe declara actuar en carácter de:
Madre
Padre
Tutor
Representante Legal
y manifiesta contar con facultades suficientes para otorgar la presente autorización.
Asimismo, autoriza a la Organización a contactar servicios médicos de emergencia y adoptar medidas razonables de protección de la salud del menor cuando las circunstancias requieran una actuación inmediata.
9. Protección de Datos Personales
La información suministrada en este formulario podrá incluir datos relativos a la salud y será tratada exclusivamente para fines de prevención, asistencia médica, protección de la integridad física del participante y gestión de emergencias, de conformidad con la Política de Privacidad y la legislación aplicable en materia de protección de datos personales.
El acceso a esta información estará limitado al personal que necesite conocerla para cumplir las finalidades antes descritas.
10. Declaración Final
Declaro haber leído íntegramente el presente documento, comprender su contenido y otorgar esta autorización de forma libre, informada y voluntaria.
PARICIPANTE
Nombre y Apellido: _________________________________________________________
Documento: ______________________________, Fecha de Nacimiento: _____ / _____ / _______
Firma: _________________________
REPRESENTANTE LEGAL (PARA PARTICIPANTES MENORES DE EDAD)
Nombre y Apellido: _________________________________________________________
Documento: ______________________________, Fecha de Nacimiento: _____ / _____ / _______
Relación con el menor: _________________________
Firma: _________________________
Versión para aceptación digital en App
Al seleccionar "Acepto", declaro ser el participante o el padre, madre, tutor o representante legal del participante menor de edad identificado en esta inscripción. Asimismo, autorizo al Organizador a gestionar la asistencia médica y los procedimientos de emergencia razonablemente necesarios para proteger la salud e integridad física del participante durante las actividades deportivas. La aceptación quedará registrada electrónicamente junto con la fecha, hora, dirección IP, usuario autenticado y versión vigente del presente documento.